Historia clínica

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, siendo el fin principal de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria. La cumplimentación de la Historia Clínica es un deber para los profesionales sanitarios que intervengan en ella y la información incorporada debe ser firmada y fechada identificando la persona que la realiza.

La historia clínica, el derecho a la información del paciente y el consentimiento informado, son en realidad caldos del mismo cultivo, que definen el buen hacer del médico para poder recabar todos aquellos datos , documentación, antecedentes y pruebas diagnósticas del enfermo y con ello poder suministrarle una información adecuada y suficiente, con el objeto de ilustrarle y aconsejarle acerca de las posibles alternativas o tratamientos, y en aquellos casos que sea necesario, explicarle porque debe prestar su asentimiento por escrito, y cuáles serían los riegos más frecuentes que conlleva el acto médico, intervención quirúrgica o tratamiento al que va a ser sometido.

La defensa de la actuación del médico se basa en la Historia Clínica, por lo que la correcta confección de la misma será la mejor forma de acreditar que la actuación médica ha sido conforme a la Lex Artis ad Hoc, debiéndose anotar lo máximo posible, incluidas las llamadas anotaciones subjetivas. Se puede decir que nada sobra, aunque a veces sea complicado debido a la carga asistencial y a las horas en las que en ocasiones hay que redactarla. Pero la Historia Clínica va ser la principal defensa ante cualquier reclamación.

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